Inschrijfformulier voor de Reünie op Zaterdag 9 juni

Hierbij meld ik me aan voor de reünie op 9 juni.

Voor- en Achternaam
Geboortedatum
Adres:
Postcode en Plaats:
Telefoon:
Ik ben

ex-cliënt en woonde/werkte op Boldershof/Waalborg van tot

oud-medewerker en werkte op Boldershof/Waalborg van tot

cliënt van Boldershof/Waalborg en woon/werk op
medewerker van Boldershof/Waalborg en werk op
  vrijwilliger van Boldershof/Waalborg en werk op
Opmerking:
Email
Als (ex) cliënt kunt u één begeleider gratis meenemen, indien u een begeleider wilt meenemen vul dan hieronder zijn/haar naam in
Naam begeleider
De kosten ad. € 15,00 worden automatisch via een eenmalige afschrijving van uw bank- of girorekening afgeschreven.
Gelieve hiertoe hieronder uw bank- of gironummer in te vullen.
Bank- of gironummer: